تبلیغات
مهندسی پزشکی - آداب قلب شناسی

آداب قلب شناسی

نویسنده :مازیار سلیمی
تاریخ:شنبه 21 آذر 1388-10:51 ب.ظ

احساساتی كه می‌شوید یا فعالیتی بیش از حد طبیعی انجام می‌دهید، قلبتان تندتر می‌زند. آن وقت است كه تازه احساسش می‌كنید و این حقیقت كه این پمپ شبانه‌روز كار می‌كند حیرت‌زده‌تان می‌كند. كمی هم می‌ترسید، نكند خسته شود و از تپیدن باز ماند...
نگران نباشید، طراحی دست بشر نیست كه به این راحتی‌ها از حركت بازماند. خالقی بسیار دوراندیش‌تر دارد كه نشانه‌هایی نیز برای روزگار زوالش تعبیه كرده است. برای درك بهتر این نشانه‌ها به سراغ دكتر مجتبی سالاری‌فر، متخصص قلب و عروق، عضو هیأت علمی دانشگاه تهران و رئیس بخش داخلی قلب- كاردیولوژی مركز قلب تهران رفته‌ایم. آنچه پیش رو دارید حاصل گفت‌وگو بخش علمی ماهنامه با دكتر سالاری‌فر است.


علایم نارسایی قلب
 درد، مهم‌ترین عاملی است كه افراد را به سمت پزشكان می‌كشاند. دردها انواع مختلف دارند و بسیاری از آنان به اشتباه توسط عموم درد قلبی تصور می‌شود. دكتر سالاری‌فر، درد قلبی را چنین تعریف كرد: «درد قفسه سینه كه عموماً پشت فقط سینه دو قسمت وسط آن و نه چپ به تصور عموم- كه به صورت مبهمی بروز می‌كند و درد تیری نیست. این درد از پشت جناغ شروع شده و به ناحیه اپی كاردو-ناحیه بالای شكم- به گلو و فك تحتانی و قسمت پشت، بین دو كتف انتشار پیدا می‌كند و در موارد به هر دو دست انتشار پیدا می‌كند. معمولاً دردهای قلبی با فعالیت تشدید می‌شود و با استراحت تسكین می‌یابد.»
هر دردی بدون این كیفیت،‌ دیگر به قلب مربوط نیست. اما تنها نشانه مشكل قلبی درد نیست. از دیگر علایم آن می‌توان به تنگی نفس و تپش قلب اشاره كرد. نشانه‌های عمومی‌تری از جمله ضعف شدید در هنگام فعالیت بدنی را نیز به دلیل كاهش برون‌ده قلبی كه در نتیجه آن خون كافی به اندام‌ها نمی‌رسد، باید در زمره هشدارهای قلبی به شمار آورد.
گرفتن شرح حال بیمار، اولین و اساسی‌ترین قدم
 اولین سؤال پزشك از بیمار، دلیل مراجعه وی و تهیه شرح حال است. علایم بیمار و كیفیت آنها، سابقه بیماری و ... به دقت پرسیده می‌شود و پس از آن معاینات اولیه از جمله اندازه‌گیری فشار خون و مطالعه دقیق سیستم قلبی- عروقی است. دكتر سالاری‌فر در این زمینه افزود: «در بسیاری موارد با احتمال 90%، پزشك قادر است بیماری فرد را با همین شرح حال و معاینه تشخیص دهد و نیازی به تست‌های آزمایشگاهی یا نوار قلب نباشد.»
تست‌های آزمایشگاهی مكمل شرح حال و معاینه فیزیكی و ثبت فعالیت الكتریكی قلب (نوار قلب) گام بعدی در تشخیص بیماری‌های قلبی- عروقی به شمار می‌رود. آزمایش‌های دیگری نیز وجود دارد كه با ورزش و دارو انجام می‌شود و در تشخیص بیماری‌های عروق كرونر و تنگی رگ‌ها پس از سكته قلبی، كاربرد دارد. در این روش در زمان پیك ورزش، داروی رادیواكتیو تزریق تزریق می‌شود. داروی مذكور در كل بدن از جمله عضله قلب پخش شده و نواحی دچار تنگی و بافت‌های مرده كه خون كمتری به آنها می‌رسد یا اصلاً نمی‌رسد را به وضوح آشكار می‌سازد. حذف این بافت‌ها در شرایط استراحت، عادی است اما در هنگام ورزش جذب خوبی ندارد.
از روش‌های پیشرفته تشخیصی كه چندی است در كشور ما نیز معمول شده است، CT آنژیوگرافی است. مدل‌های از این دستگاه‌ها كه 64 برش آناتومیك ایجاد می‌كند و با حساسیت و اختصاصی بودن 90%، تشخیص می‌دهد كه البته تا محدویت‌هایی نیز روبه‌رو است. هر چند این روش كمتر تهاجمی است اما مضرات اشعه ایكس را نیز به همراه دارد و تنها در موارد لزوم پیشنهاد می‌‌شود.

 

قلب که فالش می نوازد

اختلال در نقطه‌ای از سیستم تولید و انتقال ایمپالس قلبی (ایمپالس الكتریكی قلب) به اختلال در ریتم قلب (آریتمی) اطلاق می‌شود. یك سیكل قلبی توسط موج P، كمپلكس QRS، موج T و خط زمینه متعاقب آن تا زمانی كه موج P بعدی ظاهر می‌شود، نشان داده می‌شود. طبق شكل (1) مشاهده می‌شود كه دپولاریزاسیون بطنی و انقباض آن توسط كمپلكس QRS و دپولاریزاسیون دهلیزی توسط موج P نشان داده می‌شود.
الكتروكاردیوگرافی (12) كاناله دقیق‌ترین وسیله تشخیص آریتمی‌های قلبی یا ریتم‌های غیرطبیعی قلب است. از این رو كه الكتروكاردیوگرافی پدیده‌های الكتریكی قلب را كه قابل دیدن یا شنیدن نیست، ثبت می‌كند. وسیله‌ای بسیار دقیق برای ثبت اختلاف ریتمیك قلب است.
گروه سینوسی دهلیزی، ریتمی با سرعت ثابت 60 تا 100 بیت در دقیقه تولید می‌كند كه باعث ایجاد ضربان قلب می‌گردد. در یك ریتم قلبی منظم چون اتوماسیته گره سینوسی دهلیزی سیكل‌های منظمی ایجاد می‌كند بنابراین برروی امواج قلب بین امواج مشابه، فواصل زمانی ثابتی وجود دارد. به شكل (2) توجه كنید.
آریتمی‌ها را می‌توان به 4 دسته كلی تقسیم كرد:
1- ریتم‌های نامنظم (Irregular Rhgthms)،
2- گریز (Escape)،
3- ضربان‌های بی‌موقع یا زودرس (Premature Beats) و
4- تاكی- آریتمی‌ها (Tacky-Arhythmias).


ریتم‌های نامنظم (Irregular Rhgyhms)
ریتم‌هایی كه فاقد فاصله زمانی ثابتی بین سیكل‌ها است را ریتم‌های نامنظم می‌نامند. این نوع آریتمی را اصولاً به 3 دسته تقسیم می‌كنند:
1a) ضربان‌ساز سرگردان Wandering Pacemaker یا (WP)
1b) تاكیكاردی دهلیزی چندكانونی Multi focal Atrial Tachycardia یا (MAT)
1C) فیبریلاسیون دهلیزی (Atrial Fibillation) یا (AF)
1a) ضربان ساز سرگردان با WP دارای چندین مشخصه اصلی است از جمله اینكه امواج P (P-Prime) كه نشان دهنده دپلاریزاسیون توسط یك كانون اتوماسیته است، دچار تغییر شكل می‌شود. در این آریتمی‌ سرعت ضربان می‌بایست كمتر از 100 bpx باشد و در ضمن یك سری كمپلكس‌های غیرنرمال QRS در نوار الكتروكاردیوگرام دیده می‌شود. به شكل (3) دقت كنید.
1b) تاكیكاردی دهلیزی چند كانونی یا به عبارتی MAT، ریتمی است كه در بیماران دچار COPD یا انسداد مزمن ریه دیده می‌شود. در این نوع آریتمی‌ شكل موج امواج P متفاوت است و نرخ ضربان بیش از bpm 120 است. در ضمن شكل امواج بطنی هم غیرعادی به نظر می‌رسد.
نكته: به خاطر بسپارید كه حالت فوق نوعی تاكی كاردی است. (چون نرخ ضربان حداقل 120 است).
جهت درك این آریتمی به شكل (4) دقت كنید.
1c) فیبریلاسیون دهلیزی یا AF توسط فعالیت پیوسته و سریع چندین كانون اتوماسیته دهلیزی ایجاد می‌شود. در این حالت ریتم نامنظم بطنی دیده می‌شود. به شكل (5) جهت درك بهتر این آریتمی دقت كنید:
گریز (Escape)
گریز پاسخ كانون اتوماسیته به توقف فعالیت ضربان‌سازی را نشان‌ می‌دهد. Over drive Suppre ssion: (قانون سركوب توسط ضربان سریع)
فعالیت ضربان سازی سریع، فعالیت ضربان سازی كم سرعت‌تر را سركوب می‌كند. این ضربان‌ها شامل ضربان‌های كانون‌های دهلیزی، پیوندگاهی و بطنی می‌شود. به شكل (6) دقت كنید.
نحوه ایجاد آریتمی گریز بدین ترتیب است كه توقف كوتاهی در ضربان‌سازی گره سینوسی دهلیزی به یك كانون اتوماسیته اجازه می‌دهد كه از مكانیسم سركوب توسط ضربان سریع‌تر بگریزد. بنابراین اگر گره سینوسی- دهلیزی كاملاً از كار بیفتد، یك كانون اتوماسیته می‌گریزد و با سرعت ذاتی خود شروع به فعالیت كرده و ریتم گریز ایجاد می‌شود. بنابراین ریتم گریز به 3 دسته ذیل تقسیم می‌شود.
2a) ریتم گریز دهلیزی Atrial Escape Rhgthm
2b) ریتم گریز پیوندگاهی Junctional Escape Rhgthm
2c) ریتم گریز بطنی Ventricular Escape Rhythm
ریتم گریز دهلیزی (ASR)
 با توقف گره سینوسی دهلیزی، سریعاً یك كانون دهلیزی از سركوب توسط ضربان سریع‌تر می‌گریزد و ضربان‌ساز غالب می‌شود.
به شكل (7) دقت كنید. این ضربان غالب چون دهلیزی است، سرعت ریتم بین 60 تا 80 است.
ریتم گریز پیوندگاهی (JSR)
در غیاب تحریك منظم ضربان‌سازی از طرف گره دهلیزی، یك كانون اتوماسیته پیوندگاهی از سركوب توسط ضربان سریع می‌گریزد و تبدیل به یك ضربان‌ساز غالب می‌شود كه با سرعت ذاتی خود معادل 40 تا 60 ضربان در دقیقه ریتم گریز پیوندگاهی را می‌سازد.
ریتم گریز لطفی (VSR)
اگر یك كانون اتوماسیته بطنی از مكانیسم سركوب توسط ضربان سریع بگریزد، ضربانی به شكل ریتم گریز بطنی با سرعت 20 تا 40 ضربه در دقیقه خواهیم داشت. به شكل (9) دقت كنید. (به كمپلكس‌های بزرگ بطنی در شكل (9) دقت كنید.)

ضربان‌های بی‌موقع یا زودرس Premature Beats
ضربان‌های زودرس از یك كانون اتوماسیته تحریك‌پذیر كه به طور خود به خود فعالیت می‌كند، منشأ می‌گیرد و ضربه‌ای زودتر از آنچه در ریتم انتظار داشتیم، ایجاد می‌كند. (در نوار قلب بیمار علایمی از دپولاریزاسیون دیده می‌شود)
كانون‌های بطنی، حساس‌ترین گیرنده‌های دنیا نسبت به O2 است و زمانی كه اكسیژن به این گیرنده‌ها نمی‌رسد، سریعاً واكنش نشان می‌دهد.
این نوع آریتمی‌ را می‌توان به 3 دسته مختلف تقسیم كرد:
3a) ضربه زودرس دهلیزی Premature Atrial Beat
3b) ضربه زودرس پیوندگاهی Premature Atrial Beat
3C) ضربه زودرس بطنی Premature Itentricular Beat

‌‌ ضربه زودرس دهلیزی (PAB)
ضربه زودرس دهلیزی (PAB) به صورت ناگهانی از یك كانون تحریك‌پذیر دهلیزی منشأ می‌گیرد و یك موج P’ غیرطبیعی را قبل از موعد مقرر ایجاد می‌كند. (یك كانون دهلیزی منشأ این دپولاریزاسیون است نه یك گره سینوسی دهلیزی، بنابراین P’ ایجاد شده هیچ شباهتی به موج Pای كه از گره سینوسی ایجاد می‌شود، ندارد.
به شكل (10) جهت درك بهتر ین آریتمی‌ دقت كنید.


نكته (1): موج P بر الكتروكاردیوگرام، موج دپولاریزاسیونی است كه توسط كانونی خودكار ایجاد می‌شود. این موج با تمامی امواج P در همان اشتقاقی كه از گره سینوسی دهلیزی منشأ گرفته‌اند متفاوت است. اما به دنبال آن یك QRS طبیعی می‌آید.
نكته (2): سرعت ضربان‌سازی گره سینوسی دهلیزی قبل واجد از ضربه نارس بدون تغییر باقی می‌ماند. ریتم تنظیم مجدد گره سینوسی – دهلیزی، دارای همان سرعت قبل از تریك فارس است ولی به دنبال موج P می‌آید.
زمانی كه یك كانون دهلیزی تحریك‌پذیر مكرراً با ضربان نارس دهلیزی در پایان هر سیكل طبیعی، جفت می‌شود. این حالت به نام مجموعه‌ای از Bigeming  دهلیزی خوانده می‌شود.
گاهی ممكن است یك كانون تحریك‌پذیر، پس از دو سیكل به شكل نارس ضربان‌سازی كند. زمانی كه این جفت‌ها تكرار می‌شود به آن Trigeminy دهلیزی می‌گویند. جهت درك ؟؟ به شكل (11) دقت كنید:
ضربان نارس پیوندگاهی (PJB)
این آریتمی زمانی رخ می‌دهد كه یك كانون تحریك‌پذیر اتوماسیته در پیوندگاه دهلیزی بطنی به‌طور ناگهانی شروع به تحریك نارس كند و باعث دپولاریزاسیون بطن‌ها و گاهاً دهلیزها شود. به شكل (12) دقت كنید.
نكته: یك كانون اتوماسیته در پیوندگاه دهلیزی بطنی (J) ممكن است پس از هر سیكل طبیعی كه توسط گره سینوسی- دهلیزی ایجاد شده است، یك ضربان نارس پیوندگاهی را تولید كند. این حالت به نام Bigeminy پیوندگاهی شناخته می‌‌شود. اگر این ضربان نارس پیوندگاهی با دو سیكل طبیعی در گروهی از این جفت‌ها همراه گردد، به آن Trigeminy پیوندگاهی ‌اطلاق می‌شود.
جهت درك این آریتمی پیوندگاهی به شكل (13) دقت كنید


 ضربان نارس بطنی (PVC)
كمپلكس نارس بطنی یا PVC به طور ناگهانی از یك كانون نابجای بطنی نشأت می‌‌گیرد و یك كمپلكس بطنی بزرگ بر روی نوار الكتروكاردیوگرام ایجاد می‌كند. (دلایل این موضوع در جدول (1) بیان شده است.)
همان‌طور كه در جدول (1) قابل مشاهده است اولین دلیل رخداد PVC كمبود O2 یا همان هیپوكسی است.

نكته: PVCها در ابتدای سیكل روی می‌دهند و به دلیل بزرگی اندازه‌شان به راحتی قابل آشكارسازی است. این بزرگی در ارتفاع، عمق و طول آنها قابل مشاهده است و جهت آنها نیز معمولاً خلاف پولاریته طبیعی QRSها است. به شكل (4) دقت كنید:
PVCهای متعددی ممكن است از یك كانون بطنی، منشأ‌ گرفته باشد. در این حالت اعلام خطر می‌شود كه این كانون‌ها به علت هیپوكسی یا كمبود اكسیژن، به شدت تحریك‌پذیر و در معرض آسیب جدی از جمله ایسكمی، اینجری (Injury) یا حتی  MI است. در حالت كلی اگر تعداد PVCها از 6 عدد در دقیقه بیشتر باشد، بیماری محسوب می‌شود. در ضمن به هم پیوستن یك یا تعداد بیشتری PVC بی‌‌ ژمینه و تری ژمینه ‌بطنی ایجاد می‌كند. به شكل (15) دقت كنید.
تاكی آریتمی Tachy-Arrhgthmias
تاكی – آریتمی از یك كانون بسیار تحریك‌پذیر كه به سرعت ضربان‌سازی می‌كند، منشأ می‌گیرد. محدوده سرعت‌های تاكی آریتمی‌ها به 3 محدوده ذیل تقسیم می‌شود:
4a) ضربان 15 تا 250 بیت در دقیقه (bpm) تحت عنوان تاكی كاردی حمله‌ای
4b) ضربان 250 تا 350 بیت در دقیقه تحت عنوان فلومتر
4c) ضربان 350 تا 450 بیت در دقیقه تحت عنوان فیبریلاسیون
تاكیكاردی حمله‌ای Proxysmal Tachycardia تاكیكاردی حمله‌ای خود به 3 دسته مختلف تقسیم می‌شود.
4a-1) تاكیكاردی حمله‌ای دهلیزی (PAT)
4a-2) تاكیكاردی حمله‌ای پیوندگاهی (PJT)
4a-3) تاكیكاردی حمله‌ای بطنی (PUT)
4a-1) تاكیكاردی حمله‌ای دهلیزی یا PAT به علت ضربان‌سازی سریع و ناگهانی یك كانون اتوماسیته بسیار تحریك‌پذیر دهلیزی ایجاد می‌شود. به شكل (16) دقت كنید.
4a-2) تاكیكاردی حمله‌ای پیوندگاهی (PJT) به علت ضربان‌سازی سریع و ناگهانی یك كانون خودكار بسیار تحریك‌پذیر در محل اتصال دهلیز به بطن ایجاد می‌شود. به شكل (17) دقت كنید.
نكته: تاكیكاردی معروف فوق بطنی تحت عنوان Supraventricular Tachgcardy یك اصططلاح كلی است كه شامل PAT و PJT می‌شود. در این نام‌گذاری فوق بطنی به این مفهوم است كه تمامی كانون‌های دهلیزی و پیوندگاهی بالاتر از بطن‌ها قرار دارد.

4a-3) تاكیكاردی حمله‌ای بطنی یا PVT یا VT كه از معروف‌ترین انواع تاكی كاردی است از یك كانون خودكار بسیار تحریك‌پذیر بطنی كه به طور ناگهانی و با سرعت 150 تا 250 ضربه در دقیقه ضربان‌سازی می‌كند، منشأ می‌گیرد. جهت تشخیص این آریتمی همان‌طور كه در شكل (18) مشاهده می‌شود به كمپلكس‌های بزرگ و متوالی PVC دقت كنید.
4b) فلوتر یا Flutter خود به 2 دسته تقسیم می‌شود:
4b-1) فلوتر دهلیزی Atrial Flutter
4b-2) فلوتر بطنی Ventricular Flutter
4b-1) فلوتر دهلیزی از یك كانون خودكار دهلیزی منشأ می‌گیرد. امواج دپولاریزاسیون دهلیزی یا امواج فلوتر به طور متوالی و سریع ظاهر می‌شود و هر كدم شبیه شكل موج بعدی هستند. (دپولاریزاسیون‌های سریع و پشت سر هم با سرعت 250 تا 350 بیت در دقیقه) به شكل (19) دقت كنید.
4b-2) فلوتر بطنی توسط یك كانون اتوماسیته بطنی كه به طور استثنایی با سرعت 250 تا 350 بیت در دقیقه ایجاد تحریك الكتریكی می‌كند، ایجاد می‌شود. این امواج یكنواخت و سینوسی با دامنه‌های یكسان هستند. به شكل (20) دقت كنید.

سرعت بطنی در این نوع آریتمی‌ آن قدر زیاد است كه بطن‌ها زمان كافی برای پر و خالی شدن نسبی ندارند، بنابراین این نوع آریتمی‌ از نوع آریتم‌های كشنده یا Lethal با اولویت (Priority) شده (1) مشخص می‌شود.
نكته: فلومتر بطنی غالباً به فیبریلاسیون بطنی منجر می‌شود كه در این حالت بیمار سریعاً نیاز به احیای قلبی تنفسی یا CPR خواهد داشت.
4c) فیبریلاسیون، ریتم سرگردانی است كه توسط تحریكات الكتریكی صادره از كانون‌های اتوماسیته متعددی در دهلیزها یا بطن‌ها ایجاد می‌شود. بنابراین به 2 دسته تقسیم می‌شود.
- فیبریلاسیون دهلیزی Atrial Fibrillation یا AF
- فیبریلاسیون بطنی Ventricular یا VF.
4c) فیبریلاسیون دهلیزی یا AF توسط كانون‌های متعدد دهلیزی ایجاد می‌شود كه هر یك از این كانون‌ها با سرعت فوق‌العاده زیادی ایجاد تحریك می‌كند و موجب ایجاد ریتم دهلیزی نامنظم و سرگردان می‌شود. در این حالت سرعت ریتم بین 350 تا 450 بیت در دقیقه است. در شكل (21) این نوع آریتمی  را مشاهده می‌كنید. به پاسخ نامنظم بطنی دقت كنید.
همان‌طور كه در شكل (21) مشاهده می‌شود این نوع آریتمی معمولاً به شكل یك خط ایزوالكتریك مواج، بدون امواج P یا P’ ظاهر می‌شود. QRSها هم نامنظم است و ممكن است سریع یا آهسته باشد.
4c-2) فیبریلاسیون بطنی معروف به (VF) توسط تحریك‌هایی با سرعت زیاد و از تعداد زیادی كانون اتوماسیته كه باعث ایجاد انقباضات لرزش مانند و سرگردان و نامنظم در بطن‌ها می‌شود، ایجاد می‌شود. سرعت بطنی در این حالت 350 تا 450 بیت در دقیقه است. به شكل (22) جهت درك بهتر مطلب مراجعه كنید.
نكته: فیریلاسیون بطنی با ظاهر كاملاً نامنظم خود و فقدان هر گونه امواج قابل تشخیص بر الكتروكاردیوگرام به راحتی قابل تشخیص است. این نوع آریتمی نوعی ایست قلبی است، چون در این حالت عمل پمپاژ قلب متوقف شده است و بیمار سریعاً نیاز به احیای قلبی تنفسی (CPR) و یا دفیبریلاسیون دارد. شكل (23) از یك بیمار در حال مرگ گرفته شده است. به طی سیكل آریتمی از حالت UF به A-sgstole كه در آن دامنه سیگنال قلبی به شدت افت كرده است، دقت كنید.
 نتیجه‌گیری
سیستم‌های مانیتورینگ علایم حیاتی یا سایر سیستم‌های تشخیص آریتمی كه مجهز به نرم‌افزارهای تشخیص آریتمی است، باید به شكل كلی دو دسته آریتمی‌های ذیل را شامل آریتمی‌های كشنده یا Lethal و آریتمی‌های غیركشنده یا Non-Lethal تشخیص دهد.
آریتمی‌های كشنده شامل موارد زیر می‌‌شود:
- فیبریلاسیون بطنی (UF)،
- تاكی كاردی بطنی (U-Tach) و
- A-sgstole (ایست قلبی).
- آریتمی‌های غیركشنده شامل موارد زیر است:
- فیبریلاسیون دهلیزی و فلوتر دهلیزی (AF)،
- تاكیكاردی دهلیزی چند كانونی (MAT)،
- تاكیكاردی فوق بطنی حمله‌ای (PST)،
- تاكیكاردی سینوسی (ST)،
- برادیكاردی سینوسی (SB)،
- بی‌ژمینه و تری ژمینه (BG & TG)،
- ضربان‌های نامنظم قلبی (IHR) و
- ضربان‌های بی‌موقع بطنی (PUC).




داغ کن - کلوب دات کام
نظرات() 
Dallas
دوشنبه 9 مرداد 1396 08:47 ب.ظ
It is perfect time to make some plans for the future and it's
time to be happy. I've read this post and if I could I wish to suggest you
some interesting things or tips. Perhaps you can write next articles referring to
this article. I want to read more things about it!
Parthenia
دوشنبه 25 اردیبهشت 1396 07:37 ق.ظ
Excellent post. I certainly love this site. Thanks!
BHW
پنجشنبه 31 فروردین 1396 01:15 ق.ظ
Simply wish to say your article is as astounding. The clearness to your publish is simply spectacular and i
can suppose you are a professional in this
subject. Well with your permission allow me to take hold of your feed to stay
up to date with impending post. Thank you a million and please continue the enjoyable work.
نظری
شنبه 21 آذر 1388 11:35 ب.ظ
ضمن سلام
آماده تبادل لینک هستم
در صورت تمایل به نام
پایگاه علمی آموزشی راموزی
http://rmauzi.com
لینک نمایید و برای بنده پیام بگذارید.
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر




Admin Logo
themebox Logo