تبلیغات
مهندسی پزشکی - آداب قلب شناسی

آداب قلب شناسی

نویسنده :مازیار سلیمی
تاریخ:---

احساساتی كه می‌شوید یا فعالیتی بیش از حد طبیعی انجام می‌دهید، قلبتان تندتر می‌زند. آن وقت است كه تازه احساسش می‌كنید و این حقیقت كه این پمپ شبانه‌روز كار می‌كند حیرت‌زده‌تان می‌كند. كمی هم می‌ترسید، نكند خسته شود و از تپیدن باز ماند...
نگران نباشید، طراحی دست بشر نیست كه به این راحتی‌ها از حركت بازماند. خالقی بسیار دوراندیش‌تر دارد كه نشانه‌هایی نیز برای روزگار زوالش تعبیه كرده است. برای درك بهتر این نشانه‌ها به سراغ دكتر مجتبی سالاری‌فر، متخصص قلب و عروق، عضو هیأت علمی دانشگاه تهران و رئیس بخش داخلی قلب- كاردیولوژی مركز قلب تهران رفته‌ایم. آنچه پیش رو دارید حاصل گفت‌وگو بخش علمی ماهنامه با دكتر سالاری‌فر است.


علایم نارسایی قلب
 درد، مهم‌ترین عاملی است كه افراد را به سمت پزشكان می‌كشاند. دردها انواع مختلف دارند و بسیاری از آنان به اشتباه توسط عموم درد قلبی تصور می‌شود. دكتر سالاری‌فر، درد قلبی را چنین تعریف كرد: «درد قفسه سینه كه عموماً پشت فقط سینه دو قسمت وسط آن و نه چپ به تصور عموم- كه به صورت مبهمی بروز می‌كند و درد تیری نیست. این درد از پشت جناغ شروع شده و به ناحیه اپی كاردو-ناحیه بالای شكم- به گلو و فك تحتانی و قسمت پشت، بین دو كتف انتشار پیدا می‌كند و در موارد به هر دو دست انتشار پیدا می‌كند. معمولاً دردهای قلبی با فعالیت تشدید می‌شود و با استراحت تسكین می‌یابد.»
هر دردی بدون این كیفیت،‌ دیگر به قلب مربوط نیست. اما تنها نشانه مشكل قلبی درد نیست. از دیگر علایم آن می‌توان به تنگی نفس و تپش قلب اشاره كرد. نشانه‌های عمومی‌تری از جمله ضعف شدید در هنگام فعالیت بدنی را نیز به دلیل كاهش برون‌ده قلبی كه در نتیجه آن خون كافی به اندام‌ها نمی‌رسد، باید در زمره هشدارهای قلبی به شمار آورد.
گرفتن شرح حال بیمار، اولین و اساسی‌ترین قدم
 اولین سؤال پزشك از بیمار، دلیل مراجعه وی و تهیه شرح حال است. علایم بیمار و كیفیت آنها، سابقه بیماری و ... به دقت پرسیده می‌شود و پس از آن معاینات اولیه از جمله اندازه‌گیری فشار خون و مطالعه دقیق سیستم قلبی- عروقی است. دكتر سالاری‌فر در این زمینه افزود: «در بسیاری موارد با احتمال 90%، پزشك قادر است بیماری فرد را با همین شرح حال و معاینه تشخیص دهد و نیازی به تست‌های آزمایشگاهی یا نوار قلب نباشد.»
تست‌های آزمایشگاهی مكمل شرح حال و معاینه فیزیكی و ثبت فعالیت الكتریكی قلب (نوار قلب) گام بعدی در تشخیص بیماری‌های قلبی- عروقی به شمار می‌رود. آزمایش‌های دیگری نیز وجود دارد كه با ورزش و دارو انجام می‌شود و در تشخیص بیماری‌های عروق كرونر و تنگی رگ‌ها پس از سكته قلبی، كاربرد دارد. در این روش در زمان پیك ورزش، داروی رادیواكتیو تزریق تزریق می‌شود. داروی مذكور در كل بدن از جمله عضله قلب پخش شده و نواحی دچار تنگی و بافت‌های مرده كه خون كمتری به آنها می‌رسد یا اصلاً نمی‌رسد را به وضوح آشكار می‌سازد. حذف این بافت‌ها در شرایط استراحت، عادی است اما در هنگام ورزش جذب خوبی ندارد.
از روش‌های پیشرفته تشخیصی كه چندی است در كشور ما نیز معمول شده است، CT آنژیوگرافی است. مدل‌های از این دستگاه‌ها كه 64 برش آناتومیك ایجاد می‌كند و با حساسیت و اختصاصی بودن 90%، تشخیص می‌دهد كه البته تا محدویت‌هایی نیز روبه‌رو است. هر چند این روش كمتر تهاجمی است اما مضرات اشعه ایكس را نیز به همراه دارد و تنها در موارد لزوم پیشنهاد می‌‌شود.

 

قلب که فالش می نوازد

اختلال در نقطه‌ای از سیستم تولید و انتقال ایمپالس قلبی (ایمپالس الكتریكی قلب) به اختلال در ریتم قلب (آریتمی) اطلاق می‌شود. یك سیكل قلبی توسط موج P، كمپلكس QRS، موج T و خط زمینه متعاقب آن تا زمانی كه موج P بعدی ظاهر می‌شود، نشان داده می‌شود. طبق شكل (1) مشاهده می‌شود كه دپولاریزاسیون بطنی و انقباض آن توسط كمپلكس QRS و دپولاریزاسیون دهلیزی توسط موج P نشان داده می‌شود.
الكتروكاردیوگرافی (12) كاناله دقیق‌ترین وسیله تشخیص آریتمی‌های قلبی یا ریتم‌های غیرطبیعی قلب است. از این رو كه الكتروكاردیوگرافی پدیده‌های الكتریكی قلب را كه قابل دیدن یا شنیدن نیست، ثبت می‌كند. وسیله‌ای بسیار دقیق برای ثبت اختلاف ریتمیك قلب است.
گروه سینوسی دهلیزی، ریتمی با سرعت ثابت 60 تا 100 بیت در دقیقه تولید می‌كند كه باعث ایجاد ضربان قلب می‌گردد. در یك ریتم قلبی منظم چون اتوماسیته گره سینوسی دهلیزی سیكل‌های منظمی ایجاد می‌كند بنابراین برروی امواج قلب بین امواج مشابه، فواصل زمانی ثابتی وجود دارد. به شكل (2) توجه كنید.
آریتمی‌ها را می‌توان به 4 دسته كلی تقسیم كرد:
1- ریتم‌های نامنظم (Irregular Rhgthms)،
2- گریز (Escape)،
3- ضربان‌های بی‌موقع یا زودرس (Premature Beats) و
4- تاكی- آریتمی‌ها (Tacky-Arhythmias).


ریتم‌های نامنظم (Irregular Rhgyhms)
ریتم‌هایی كه فاقد فاصله زمانی ثابتی بین سیكل‌ها است را ریتم‌های نامنظم می‌نامند. این نوع آریتمی را اصولاً به 3 دسته تقسیم می‌كنند:
1a) ضربان‌ساز سرگردان Wandering Pacemaker یا (WP)
1b) تاكیكاردی دهلیزی چندكانونی Multi focal Atrial Tachycardia یا (MAT)
1C) فیبریلاسیون دهلیزی (Atrial Fibillation) یا (AF)
1a) ضربان ساز سرگردان با WP دارای چندین مشخصه اصلی است از جمله اینكه امواج P (P-Prime) كه نشان دهنده دپلاریزاسیون توسط یك كانون اتوماسیته است، دچار تغییر شكل می‌شود. در این آریتمی‌ سرعت ضربان می‌بایست كمتر از 100 bpx باشد و در ضمن یك سری كمپلكس‌های غیرنرمال QRS در نوار الكتروكاردیوگرام دیده می‌شود. به شكل (3) دقت كنید.
1b) تاكیكاردی دهلیزی چند كانونی یا به عبارتی MAT، ریتمی است كه در بیماران دچار COPD یا انسداد مزمن ریه دیده می‌شود. در این نوع آریتمی‌ شكل موج امواج P متفاوت است و نرخ ضربان بیش از bpm 120 است. در ضمن شكل امواج بطنی هم غیرعادی به نظر می‌رسد.
نكته: به خاطر بسپارید كه حالت فوق نوعی تاكی كاردی است. (چون نرخ ضربان حداقل 120 است).
جهت درك این آریتمی به شكل (4) دقت كنید.
1c) فیبریلاسیون دهلیزی یا AF توسط فعالیت پیوسته و سریع چندین كانون اتوماسیته دهلیزی ایجاد می‌شود. در این حالت ریتم نامنظم بطنی دیده می‌شود. به شكل (5) جهت درك بهتر این آریتمی دقت كنید:
گریز (Escape)
گریز پاسخ كانون اتوماسیته به توقف فعالیت ضربان‌سازی را نشان‌ می‌دهد. Over drive Suppre ssion: (قانون سركوب توسط ضربان سریع)
فعالیت ضربان سازی سریع، فعالیت ضربان سازی كم سرعت‌تر را سركوب می‌كند. این ضربان‌ها شامل ضربان‌های كانون‌های دهلیزی، پیوندگاهی و بطنی می‌شود. به شكل (6) دقت كنید.
نحوه ایجاد آریتمی گریز بدین ترتیب است كه توقف كوتاهی در ضربان‌سازی گره سینوسی دهلیزی به یك كانون اتوماسیته اجازه می‌دهد كه از مكانیسم سركوب توسط ضربان سریع‌تر بگریزد. بنابراین اگر گره سینوسی- دهلیزی كاملاً از كار بیفتد، یك كانون اتوماسیته می‌گریزد و با سرعت ذاتی خود شروع به فعالیت كرده و ریتم گریز ایجاد می‌شود. بنابراین ریتم گریز به 3 دسته ذیل تقسیم می‌شود.
2a) ریتم گریز دهلیزی Atrial Escape Rhgthm
2b) ریتم گریز پیوندگاهی Junctional Escape Rhgthm
2c) ریتم گریز بطنی Ventricular Escape Rhythm
ریتم گریز دهلیزی (ASR)
 با توقف گره سینوسی دهلیزی، سریعاً یك كانون دهلیزی از سركوب توسط ضربان سریع‌تر می‌گریزد و ضربان‌ساز غالب می‌شود.
به شكل (7) دقت كنید. این ضربان غالب چون دهلیزی است، سرعت ریتم بین 60 تا 80 است.
ریتم گریز پیوندگاهی (JSR)
در غیاب تحریك منظم ضربان‌سازی از طرف گره دهلیزی، یك كانون اتوماسیته پیوندگاهی از سركوب توسط ضربان سریع می‌گریزد و تبدیل به یك ضربان‌ساز غالب می‌شود كه با سرعت ذاتی خود معادل 40 تا 60 ضربان در دقیقه ریتم گریز پیوندگاهی را می‌سازد.
ریتم گریز لطفی (VSR)
اگر یك كانون اتوماسیته بطنی از مكانیسم سركوب توسط ضربان سریع بگریزد، ضربانی به شكل ریتم گریز بطنی با سرعت 20 تا 40 ضربه در دقیقه خواهیم داشت. به شكل (9) دقت كنید. (به كمپلكس‌های بزرگ بطنی در شكل (9) دقت كنید.)

ضربان‌های بی‌موقع یا زودرس Premature Beats
ضربان‌های زودرس از یك كانون اتوماسیته تحریك‌پذیر كه به طور خود به خود فعالیت می‌كند، منشأ می‌گیرد و ضربه‌ای زودتر از آنچه در ریتم انتظار داشتیم، ایجاد می‌كند. (در نوار قلب بیمار علایمی از دپولاریزاسیون دیده می‌شود)
كانون‌های بطنی، حساس‌ترین گیرنده‌های دنیا نسبت به O2 است و زمانی كه اكسیژن به این گیرنده‌ها نمی‌رسد، سریعاً واكنش نشان می‌دهد.
این نوع آریتمی‌ را می‌توان به 3 دسته مختلف تقسیم كرد:
3a) ضربه زودرس دهلیزی Premature Atrial Beat
3b) ضربه زودرس پیوندگاهی Premature Atrial Beat
3C) ضربه زودرس بطنی Premature Itentricular Beat

ضربه زودرس دهلیزی (PAB)
ضربه زودرس دهلیزی (PAB) به صورت ناگهانی از یك كانون تحریك‌پذیر دهلیزی منشأ می‌گیرد و یك موج P’ غیرطبیعی را قبل از موعد مقرر ایجاد می‌كند. (یك كانون دهلیزی منشأ این دپولاریزاسیون است نه یك گره سینوسی دهلیزی، بنابراین P’ ایجاد شده هیچ شباهتی به موج Pای كه از گره سینوسی ایجاد می‌شود، ندارد.
به شكل (10) جهت درك بهتر ین آریتمی‌ دقت كنید.


نكته (1): موج P بر الكتروكاردیوگرام، موج دپولاریزاسیونی است كه توسط كانونی خودكار ایجاد می‌شود. این موج با تمامی امواج P در همان اشتقاقی كه از گره سینوسی دهلیزی منشأ گرفته‌اند متفاوت است. اما به دنبال آن یك QRS طبیعی می‌آید.
نكته (2): سرعت ضربان‌سازی گره سینوسی دهلیزی قبل واجد از ضربه نارس بدون تغییر باقی می‌ماند. ریتم تنظیم مجدد گره سینوسی – دهلیزی، دارای همان سرعت قبل از تریك فارس است ولی به دنبال موج P می‌آید.
زمانی كه یك كانون دهلیزی تحریك‌پذیر مكرراً با ضربان نارس دهلیزی در پایان هر سیكل طبیعی، جفت می‌شود. این حالت به نام مجموعه‌ای از Bigeming  دهلیزی خوانده می‌شود.
گاهی ممكن است یك كانون تحریك‌پذیر، پس از دو سیكل به شكل نارس ضربان‌سازی كند. زمانی كه این جفت‌ها تكرار می‌شود به آن Trigeminy دهلیزی می‌گویند. جهت درك ؟؟ به شكل (11) دقت كنید:
ضربان نارس پیوندگاهی (PJB)
این آریتمی زمانی رخ می‌دهد كه یك كانون تحریك‌پذیر اتوماسیته در پیوندگاه دهلیزی بطنی به‌طور ناگهانی شروع به تحریك نارس كند و باعث دپولاریزاسیون بطن‌ها و گاهاً دهلیزها شود. به شكل (12) دقت كنید.
نكته: یك كانون اتوماسیته در پیوندگاه دهلیزی بطنی (J) ممكن است پس از هر سیكل طبیعی كه توسط گره سینوسی- دهلیزی ایجاد شده است، یك ضربان نارس پیوندگاهی را تولید كند. این حالت به نام Bigeminy پیوندگاهی شناخته می‌‌شود. اگر این ضربان نارس پیوندگاهی با دو سیكل طبیعی در گروهی از این جفت‌ها همراه گردد، به آن Trigeminy پیوندگاهی ‌اطلاق می‌شود.
جهت درك این آریتمی پیوندگاهی به شكل (13) دقت كنید


 ضربان نارس بطنی (PVC)
كمپلكس نارس بطنی یا PVC به طور ناگهانی از یك كانون نابجای بطنی نشأت می‌‌گیرد و یك كمپلكس بطنی بزرگ بر روی نوار الكتروكاردیوگرام ایجاد می‌كند. (دلایل این موضوع در جدول (1) بیان شده است.)
همان‌طور كه در جدول (1) قابل مشاهده است اولین دلیل رخداد PVC كمبود O2 یا همان هیپوكسی است.

نكته: PVCها در ابتدای سیكل روی می‌دهند و به دلیل بزرگی اندازه‌شان به راحتی قابل آشكارسازی است. این بزرگی در ارتفاع، عمق و طول آنها قابل مشاهده است و جهت آنها نیز معمولاً خلاف پولاریته طبیعی QRSها است. به شكل (4) دقت كنید:
PVCهای متعددی ممكن است از یك كانون بطنی، منشأ‌ گرفته باشد. در این حالت اعلام خطر می‌شود كه این كانون‌ها به علت هیپوكسی یا كمبود اكسیژن، به شدت تحریك‌پذیر و در معرض آسیب جدی از جمله ایسكمی، اینجری (Injury) یا حتی  MI است. در حالت كلی اگر تعداد PVCها از 6 عدد در دقیقه بیشتر باشد، بیماری محسوب می‌شود. در ضمن به هم پیوستن یك یا تعداد بیشتری PVC بی‌ ژمینه و تری ژمینه ‌بطنی ایجاد می‌كند. به شكل (15) دقت كنید.
تاكی آریتمی Tachy-Arrhgthmias
تاكی – آریتمی از یك كانون بسیار تحریك‌پذیر كه به سرعت ضربان‌سازی می‌كند، منشأ می‌گیرد. محدوده سرعت‌های تاكی آریتمی‌ها به 3 محدوده ذیل تقسیم می‌شود:
4a) ضربان 15 تا 250 بیت در دقیقه (bpm) تحت عنوان تاكی كاردی حمله‌ای
4b) ضربان 250 تا 350 بیت در دقیقه تحت عنوان فلومتر
4c) ضربان 350 تا 450 بیت در دقیقه تحت عنوان فیبریلاسیون
تاكیكاردی حمله‌ای Proxysmal Tachycardia تاكیكاردی حمله‌ای خود به 3 دسته مختلف تقسیم می‌شود.
4a-1) تاكیكاردی حمله‌ای دهلیزی (PAT)
4a-2) تاكیكاردی حمله‌ای پیوندگاهی (PJT)
4a-3) تاكیكاردی حمله‌ای بطنی (PUT)
4a-1) تاكیكاردی حمله‌ای دهلیزی یا PAT به علت ضربان‌سازی سریع و ناگهانی یك كانون اتوماسیته بسیار تحریك‌پذیر دهلیزی ایجاد می‌شود. به شكل (16) دقت كنید.
4a-2) تاكیكاردی حمله‌ای پیوندگاهی (PJT) به علت ضربان‌سازی سریع و ناگهانی یك كانون خودكار بسیار تحریك‌پذیر در محل اتصال دهلیز به بطن ایجاد می‌شود. به شكل (17) دقت كنید.
نكته: تاكیكاردی معروف فوق بطنی تحت عنوان Supraventricular Tachgcardy یك اصططلاح كلی است كه شامل PAT و PJT می‌شود. در این نام‌گذاری فوق بطنی به این مفهوم است كه تمامی كانون‌های دهلیزی و پیوندگاهی بالاتر از بطن‌ها قرار دارد.

4a-3) تاكیكاردی حمله‌ای بطنی یا PVT یا VT كه از معروف‌ترین انواع تاكی كاردی است از یك كانون خودكار بسیار تحریك‌پذیر بطنی كه به طور ناگهانی و با سرعت 150 تا 250 ضربه در دقیقه ضربان‌سازی می‌كند، منشأ می‌گیرد. جهت تشخیص این آریتمی همان‌طور كه در شكل (18) مشاهده می‌شود به كمپلكس‌های بزرگ و متوالی PVC دقت كنید.
4b) فلوتر یا Flutter خود به 2 دسته تقسیم می‌شود:
4b-1) فلوتر دهلیزی Atrial Flutter
4b-2) فلوتر بطنی Ventricular Flutter
4b-1) فلوتر دهلیزی از یك كانون خودكار دهلیزی منشأ می‌گیرد. امواج دپولاریزاسیون دهلیزی یا امواج فلوتر به طور متوالی و سریع ظاهر می‌شود و هر كدم شبیه شكل موج بعدی هستند. (دپولاریزاسیون‌های سریع و پشت سر هم با سرعت 250 تا 350 بیت در دقیقه) به شكل (19) دقت كنید.
4b-2) فلوتر بطنی توسط یك كانون اتوماسیته بطنی كه به طور استثنایی با سرعت 250 تا 350 بیت در دقیقه ایجاد تحریك الكتریكی می‌كند، ایجاد می‌شود. این امواج یكنواخت و سینوسی با دامنه‌های یكسان هستند. به شكل (20) دقت كنید.

سرعت بطنی در این نوع آریتمی‌ آن قدر زیاد است كه بطن‌ها زمان كافی برای پر و خالی شدن نسبی ندارند، بنابراین این نوع آریتمی‌ از نوع آریتم‌های كشنده یا Lethal با اولویت (Priority) شده (1) مشخص می‌شود.
نكته: فلومتر بطنی غالباً به فیبریلاسیون بطنی منجر می‌شود كه در این حالت بیمار سریعاً نیاز به احیای قلبی تنفسی یا CPR خواهد داشت.
4c) فیبریلاسیون، ریتم سرگردانی است كه توسط تحریكات الكتریكی صادره از كانون‌های اتوماسیته متعددی در دهلیزها یا بطن‌ها ایجاد می‌شود. بنابراین به 2 دسته تقسیم می‌شود.
- فیبریلاسیون دهلیزی Atrial Fibrillation یا AF
- فیبریلاسیون بطنی Ventricular یا VF.
4c) فیبریلاسیون دهلیزی یا AF توسط كانون‌های متعدد دهلیزی ایجاد می‌شود كه هر یك از این كانون‌ها با سرعت فوق‌العاده زیادی ایجاد تحریك می‌كند و موجب ایجاد ریتم دهلیزی نامنظم و سرگردان می‌شود. در این حالت سرعت ریتم بین 350 تا 450 بیت در دقیقه است. در شكل (21) این نوع آریتمی  را مشاهده می‌كنید. به پاسخ نامنظم بطنی دقت كنید.
همان‌طور كه در شكل (21) مشاهده می‌شود این نوع آریتمی معمولاً به شكل یك خط ایزوالكتریك مواج، بدون امواج P یا P’ ظاهر می‌شود. QRSها هم نامنظم است و ممكن است سریع یا آهسته باشد.
4c-2) فیبریلاسیون بطنی معروف به (VF) توسط تحریك‌هایی با سرعت زیاد و از تعداد زیادی كانون اتوماسیته كه باعث ایجاد انقباضات لرزش مانند و سرگردان و نامنظم در بطن‌ها می‌شود، ایجاد می‌شود. سرعت بطنی در این حالت 350 تا 450 بیت در دقیقه است. به شكل (22) جهت درك بهتر مطلب مراجعه كنید.
نكته: فیریلاسیون بطنی با ظاهر كاملاً نامنظم خود و فقدان هر گونه امواج قابل تشخیص بر الكتروكاردیوگرام به راحتی قابل تشخیص است. این نوع آریتمی نوعی ایست قلبی است، چون در این حالت عمل پمپاژ قلب متوقف شده است و بیمار سریعاً نیاز به احیای قلبی تنفسی (CPR) و یا دفیبریلاسیون دارد. شكل (23) از یك بیمار در حال مرگ گرفته شده است. به طی سیكل آریتمی از حالت UF به A-sgstole كه در آن دامنه سیگنال قلبی به شدت افت كرده است، دقت كنید.
 نتیجه‌گیری
سیستم‌های مانیتورینگ علایم حیاتی یا سایر سیستم‌های تشخیص آریتمی كه مجهز به نرم‌افزارهای تشخیص آریتمی است، باید به شكل كلی دو دسته آریتمی‌های ذیل را شامل آریتمی‌های كشنده یا Lethal و آریتمی‌های غیركشنده یا Non-Lethal تشخیص دهد.
آریتمی‌های كشنده شامل موارد زیر می‌‌شود:
- فیبریلاسیون بطنی (UF)،
- تاكی كاردی بطنی (U-Tach) و
- A-sgstole (ایست قلبی).
- آریتمی‌های غیركشنده شامل موارد زیر است:
- فیبریلاسیون دهلیزی و فلوتر دهلیزی (AF)،
- تاكیكاردی دهلیزی چند كانونی (MAT)،
- تاكیكاردی فوق بطنی حمله‌ای (PST)،
- تاكیكاردی سینوسی (ST)،
- برادیكاردی سینوسی (SB)،
- بی‌ژمینه و تری ژمینه (BG & TG)،
- ضربان‌های نامنظم قلبی (IHR) و
- ضربان‌های بی‌موقع بطنی (PUC).




داغ کن - کلوب دات کام
نظرات() 
Buy generic cialis
جمعه 16 آذر 1397 02:55 ب.ظ

You reported that really well!
cialis canadian drugs cialis with 2 days delivery cialis farmacias guadalajara generic cialis at the pharmacy buy cialis online cheapest the best site cialis tablets how does cialis work cialis dosage amounts generic cialis pill online buying brand cialis online
Cialis pills
پنجشنبه 15 آذر 1397 07:49 ب.ظ

Thank you, Excellent stuff.
only best offers cialis use buying brand cialis online get cheap cialis cialis 5 mg effetti collateral 40 mg cialis what if i take cialis 50 mg soft tab 40 mg cialis what if i take price cialis best prices for cialis 50mg buying cialis in colombia
buy cialis us pharmacy
پنجشنبه 15 آذر 1397 12:15 ق.ظ

Reliable data. Many thanks.
cialis price in bangalore compare prices cialis uk cialis in sconto we choice cialis pfizer india cialis 30 day trial coupon we like it cialis soft gel how to buy cialis online usa overnight cialis tadalafil fast cialis online tarif cialis france
Buy generic cialis
چهارشنبه 14 آذر 1397 08:24 ق.ظ

Kudos, I value it!
cialis generico in farmacia cialis 5 mg funziona cialis tablets for sale cialis pills boards cialis 5 mg buy tadalafil 20mg cialis 5 mg cialis herbs acquisto online cialis precios cialis peru
cialis
سه شنبه 13 آذر 1397 08:51 ب.ظ

Regards! Quite a lot of postings!

usa cialis online cialis et insomni cialis generico in farmacia cialis for sale in europa prescription doctor cialis generic cialis in vietnam cialis pills price each cialis vs viagra cialis 5mg prix cialis savings card
buy cialis online best price
سه شنبه 13 آذر 1397 09:59 ق.ظ

You reported it wonderfully.
cialis canada on line ou acheter du cialis pas cher best generic drugs cialis costo in farmacia cialis cialis rckenschmerzen we choice free trial of cialis cialis generika buy cialis online nz cialis coupon bulk cialis
Buy cialis online
دوشنبه 12 آذر 1397 10:11 ب.ظ

Regards, Awesome information.
ou trouver cialis sur le net cheap cialis we choice free trial of cialis cialis 5 mg funziona cialis pills price each comprar cialis navarr tadalafil 20mg chinese cialis 50 mg overnight cialis tadalafil cialis 20 mg cost
Cialis prices
دوشنبه 12 آذر 1397 09:30 ق.ظ

Thanks a lot, I appreciate this.
cialis 100 mg 30 tablet cialis 5mg billiger cialis generika in deutschland kaufen preis cialis 20mg schweiz precios de cialis generico buy name brand cialis on line price cialis best cialis 5 mg effetti collateral cialis online napol when will generic cialis be available
buy cialis
یکشنبه 11 آذر 1397 09:39 ب.ظ

Cheers. I value it!
cialis arginine interactio wow cialis tadalafil 100mg il cialis quanto costa cialis for daily use generic cialis levitra cialis free trial does cialis cause gout buy brand cialis cheap look here cialis order on line cialis en 24 hora
Cialis generic
یکشنبه 11 آذر 1397 08:51 ق.ظ

With thanks, A good amount of postings.

what is cialis cialis generic availability cialis 5 mg buy ou acheter du cialis pas cher cialis online napol import cialis cialis official site side effects for cialis cost of cialis per pill precios de cialis generico
buy cialis online best price
شنبه 10 آذر 1397 09:50 ب.ظ

You actually stated that really well.
cuanto cuesta cialis yaho cialis 5 mg scheda tecnica cialis 5 mg cialis generic availability enter site 20 mg cialis cost overnight cialis tadalafil cialis dose 30mg cialis rckenschmerzen cialis arginine interactio cialis tablets
Cialis prices
شنبه 10 آذر 1397 08:37 ق.ظ

You actually explained it superbly.
compare prices cialis uk buy cialis uk no prescription low dose cialis blood pressure cialis daily dose generic cialis 5 mg para diabeticos cialis generika in deutschland kaufen cialis 5 mg para diabeticos buy cheap cialis in uk comprar cialis navarr walgreens price for cialis
buy cialis online cheap
جمعه 9 آذر 1397 09:20 ب.ظ

Thanks a lot. Great stuff.
generic cialis at the pharmacy cialis vs viagra what is cialis cialis prezzo al pubblico enter site natural cialis cialis 5 mg cialis 5 mg para diabeticos cialis pills in singapore acquisto online cialis cialis 200 dollar savings card
Cialis generic
جمعه 9 آذر 1397 09:24 ق.ظ

Amazing content. Thanks.
dose size of cialis cialis generika in deutschland kaufen prices on cialis 10 mg online cialis cialis tadalafil online cialis free trial cialis generic availability cialis with 2 days delivery generic cialis in vietnam female cialis no prescription
buy cialis medication
پنجشنبه 8 آذر 1397 10:23 ب.ظ

Wow many of fantastic advice!
where do you buy cialis cialis daily new zealand cialis 05 cialis price thailand purchasing cialis on the internet india cialis 100mg cost buy original cialis opinioni cialis generico opinioni cialis generico cialis usa cost
Cialis pills
پنجشنبه 8 آذر 1397 10:50 ق.ظ

You made your point.
cialis generico online prices on cialis 10 mg click here take cialis acquistare cialis internet cialis kaufen wo side effects of cialis legalidad de comprar cialis cialis alternative purchasing cialis on the internet generic for cialis
Cialis online
چهارشنبه 7 آذر 1397 10:10 ب.ظ

Great posts, Regards!
cialis price in bangalore cialis authentique suisse cialis sale online cialis price thailand viagra cialis levitra cialis dosage amounts can i take cialis and ecstasy calis prices on cialis 10 mg usa cialis online
where to buy cialis online
چهارشنبه 7 آذر 1397 10:16 ق.ظ

You have made the point!
tadalafil 10 mg wow look it cialis mexico click here take cialis cialis qualitat only best offers 100mg cialis cialis venta a domicilio free cialis purchasing cialis on the internet cialis uk next day cialis en mexico precio
Cialis prices
دوشنبه 9 مهر 1397 03:04 ب.ظ

Thanks. Loads of write ups!

online prescriptions cialis cialis savings card achat cialis en itali cialis 30 day sample rezeptfrei cialis apotheke cialis name brand cheap cost of cialis cvs achat cialis en suisse cialis y deporte cialis price in bangalore
canadian pharmacy world
یکشنبه 1 مهر 1397 01:03 ب.ظ

Good information. Thanks a lot.
canadian online pharmacies aarp recommended canadian online pharmacies prescriptions from canada without canadian pharmacies shipping to usa northwest pharmacies mail order online canadian pharmacies how safe are canadian online pharmacies trust pharmacy canadian trust pharmacy canada canadian drugstore
http://eddrugsgeneric.com/
چهارشنبه 28 شهریور 1397 09:23 ق.ظ

Whoa many of terrific info.
cialis baratos compran uk cialis uk cialis professional yohimbe cialis tablets australia wow cialis tadalafil 100mg tadalafil 5mg we recommend cialis best buy generic cialis 20mg tablets look here cialis order on line cialis australia org
cialissi.com
دوشنبه 12 شهریور 1397 02:50 ب.ظ

Nicely put. Thanks!
cialis sale online 5 mg cialis pharmacie en ligne buy cialis online nz cialis 10mg prix pharmaci cialis cost cialis cipla best buy generic low dose cialis only best offers cialis use generic cialis at the pharmacy cialis price thailand
http://viagravipsale.com/
یکشنبه 11 شهریور 1397 10:02 ب.ظ

With thanks. Excellent information.
precios cialis peru cialis for bph generic cialis with dapoxetine cialis italia gratis cialis taglich generico cialis mexico wow look it cialis mexico cialis for sale we recommend cialis info american pharmacy cialis
http://viabiovit.com/generic-female-viagra.html
سه شنبه 23 مرداد 1397 09:21 ق.ظ

Thanks! Numerous data!

can u buy viagra online where can i purchase viagra online online viagra pharmacy can i buy viagra without a prescription get viagra no prescription buying cheap viagra online buy viagra professional how to buy viagra safely online where can you buy viagra over the counter viagra cheap online uk
Cialis generic
سه شنبه 23 مرداد 1397 12:55 ق.ظ

You actually mentioned that perfectly.
cialis canada cialis generico milano price cialis best cialis tablets for sale cialis uk female cialis no prescription cialis qualitat cialis rezeptfrei sterreich cialis preise schweiz achat cialis en europe
Online viagra
پنجشنبه 6 اردیبهشت 1397 02:25 ق.ظ

Nicely put. Kudos.
viagra alternative cheapest place to buy viagra online can u buy viagra online how to buy viagra without prescription generic sildenafil citrate buy real viagra online uk how to buy viagra without prescription buy viagra no prescription online getting viagra online where can i get viagra online
Online cialis
یکشنبه 19 فروردین 1397 02:06 ق.ظ

Amazing info. With thanks.
cialis sale online acheter cialis kamagra only here cialis pills cialis generique 5 mg does cialis cause gout achat cialis en suisse buy name brand cialis on line cialis 05 cialis professional yohimbe cialis 20 mg cut in half
Cialis canada
جمعه 3 فروردین 1397 05:19 ق.ظ

You actually said this exceptionally well.
generic cialis at walmart import cialis cialis generico online cialis tablets australia cialis online generico cialis mexico cialis generisches kanada cialis for sale in europa tadalafil 5mg wow look it cialis mexico
https://www.viagrapascherfr.com/meilleure-pharmacie-pour-acheter-du-viagra/
چهارشنبه 3 آبان 1396 09:37 ب.ظ
I am in fact thankful to the holder of this web site who has shared this
enormous paragraph at here.
How do you strengthen your Achilles tendon?
پنجشنبه 16 شهریور 1396 10:41 ق.ظ
I know this website presents quality depending articles or reviews and other stuff, is there any other site which offers these information in quality?
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر


نمایش نظرات 1 تا 30


Admin Logo
themebox Logo